servicio de prevención mancomunado

Formulario de adhesión para empresas

(*) Campos no obligatorios

EMPRESA

Razón Social:

C.I.F.:

DOMICILIO

calle

C.P.:

Localidad:

Provincia:

Apdo. Correos*:

CONTACTO

Teléfono:

Fax:

Tfno. Móvil:

e-mail:*

web:*

Persona de contacto (Nombre completo)

Cargo

Datos del firmante (Nombre completo)

Cargo

Mutua de accidentes de trabajo*:

Fecha vencimiento*:

Servicio Prevención de Riesgos*:

Fecha vencimiento*:

DATOS PARA PRESUPUESTO

Centros de trabajo fijos (dirección):

1º.

2º*.

3º*.

C.N.A.E. * (Puede obtenerlo de su tarjeta de identificación fiscal)

Descripción de la actividad:

Número de trabajadores

	Reg. Autónomos	Reg. General
Número de Socios Trabajadores
Nº Trab. Por cuenta Ajena fijos
Nº Trab. Por cuenta Ajena temporales (con fecha de fin de contrato)
Total Trabajadores:

Observaciones*: